Приложение № 4
Заявление о приеме на обучение
по дополнительной предпрофессиональной программе
Директору МБУ ДО ДЮСШ "Юность"
С.А.Костырко.
___________________________________________
(Ф.И.О законного представителя поступающего)
зарегистрированного по адресу:
__________________________________________
Фактически проживающего по адресу:
Контактный телефон_______________________
Заявление
Прошу принять в МБУ ДО ДЮСШ "Юность" МО Староминский район
для освоения дополнительной предпрофессиональной программы по виду спорта ________________________ моего ребенка
_____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
родившегося __________________________________________________________________
(дата и место рождения)
обучающегося в ______ классе___________________________________________________
(наименование образовательной организации)
проживающего по адресу _______________________________________________________
(населенный пункт, улица, дом, квартира)
Сведения о родителях (законных представителях)
Ф.И.О. отца ___________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________________
Должность ___________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Ф.И.О. матери _________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________________
Должность ___________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________________________
Копия свидетельства о рождении (паспорта) поступающего, медицинский документ, подтверждающий отсутствие у поступающего противопоказаний для освоения дополнительной предпрофессиональной программы по избранному виду спорта, фотографии 3х4 см в количестве 2 штук прилагаются.
С Уставом и Правилами приема в МБУ ДО ДЮСШ «Юность» ознакомлен и в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 26 июля 2006 года № 152- ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных поступающего и его родителей (законных представителей) в соответствии с действующим законодательством.
На участие в процедуре индивидуального отбора поступающего согласен.
«_____» _________________20___г. /______________________/
(расшифровка подписи)
| 
