Приложение № 4

Заявление о приеме  на обучение

по дополнительной  предпрофессиональной программе

                                                                                Директору МБУ ДО ДЮСШ "Юность"

С.А.Костырко.

                                             ___________________________________________

                                                                     (Ф.И.О законного  представителя поступающего)

                                                                                      зарегистрированного по адресу:

__________________________________________

                                                                     Фактически проживающего по адресу:          

                                                                      Контактный телефон_______________________

Заявление

        Прошу принять в        МБУ ДО ДЮСШ "Юность" МО Староминский район 

для освоения дополнительной  предпрофессиональной программы по виду спорта ________________________ моего ребенка

_____________________________________________________________________________________________________________

                                                                                                                   (фамилия, имя, отчество ребенка)

родившегося __________________________________________________________________

                                                       (дата и место  рождения)

обучающегося в ______ классе___________________________________________________

                                                            (наименование образовательной организации)

проживающего по адресу _______________________________________________________

                                             (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Сведения о родителях (законных представителях)

Ф.И.О. отца ___________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________________

Должность  ___________________________________________________________________

Телефон  _____________________________________________________________________

Ф.И.О. матери _________________________________________________________________

Место работы _________________________________________________________________

Должность  ___________________________________________________________________

Телефон  _____________________________________________________________________

           Копия свидетельства о рождении (паспорта) поступающего, медицинский документ, подтверждающий  отсутствие у  поступающего противопоказаний для освоения дополнительной  предпрофессиональной программы по избранному виду спорта, фотографии 3х4 см в количестве  2 штук прилагаются.

         С Уставом и Правилами  приема в МБУ ДО ДЮСШ «Юность» ознакомлен и в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 26 июля 2006 года № 152- ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку персональных данных поступающего и его родителей (законных представителей) в соответствии с действующим законодательством.

           На участие в процедуре индивидуального отбора поступающего согласен.

«_____» _________________20___г.                                            /______________________/

                                                                                                               (расшифровка подписи)